Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient. Part I

 

·       Cuidado crítico de cirugía cardiaca incluye: 

• puentes coronarios 
• válvulas cardíacas (mitral / aórtica )
• defectos septales 
• cirugia aortica 
• Con el avance tecnológico, cada vez se realiza en pacientes más ancianos, más enfermos y más complicados 
• cirugía cardiaca moderna, 2 técnicas: 
• bypass cardiopulmonar: bomba de circulación extracorpórea (BCE)
• cirugía fuera de bomba o a corazón batiente 
• éxito del procedimiento depende de un óptimo manejo postoperatorio en uci 
• “La falla en rescatar a un paciente de una complicación potencialmente reversible es una causa importante de morbimortalidad perioperatoria”
• trabajo en equipo UCI + cirugía cardiovascular es esencial. 
• el intensivista que maneja el paciente postoperatorio de cx cardiaca debe conocer la  fisiología cardiopulmonar, anatomía quirúrgica y principales efectos de la BCE. 
• BCE: soporte circulatorio mientras el corazón está detenido. 
• BCE toma la sangre venosa (auricular der o femoral) la pasa por el oxigenador externo (que tambien extrae CO2 ) y la retorna a la circulacion arterial (aorta o femoral)
• Posibles consecuencias de la BCE (tabla 1 )
• derivadas de la interacción sangre/revestimiento interno del sistema del BCE que se desencadena una respuesta inflamatoria similar a la sepsis. 
• aumento de citoquinas inflamatorias 
• vasodilatacion 
• aumento de la fuga capilar 
• persiste por varias horas posterior al retiro de la BCE
• Coagulopatia multifactorial. 
• el circuito de BCE es trombogénico y requiere de altas dosis de heparina para evitar fenómenos tromboembólicos 
• aunque se revierte al final con protamina puede quedar actividad remanente de heparina postoperatoria. 
• respuesta inflamatoria desencadenada produce coagulopatía de consumo similar a la CID 
• hipotermia usada para la organo proteccion durante la isquemia conlleva a coagulopatía 
• consumo masivo de plaquetas 
• cristaloides del cebado produce anemia y coagulopatía dilucional 
• aumento del agua corporal total 
• cristaloides del cebado 
• fuga capilar 
• vasodilatación
• el flujo no pulsátil de la BCE produce alteración en la microcirculación y  activacion de leucocitos 
• cuidado del paciente en postoperatorio cardiaco inicia en quirofano 
• ecocardiograma te para correlaciones volumenes medidos con hemodinamia medida, determinacion de la precarga VDy VI optima
• usualmente se deja 2 drenes de torax uno a mediastino y uno pleural 
• usualmente se deja electrodo de marcapasos epicardico temporal de respaldo. 

manejo postoperatorio de rutina 

• el traslado de quirofano a UCI es altamente riesgoso 
• se requiere equipo multidisciplinario, anestesiologo, personal de enfermeria, monitoreo invasivo funcional. bombas de infusion con bateria suficiente, continuidad de medicacion vasoactiva, inotropia y sedacion. 
• asegurar ventilacion efectiva con ventilador de transporte o sistema bolsa valvula mascara (ambu)
• la entrega formal equipo cardioquirurgico / equipo uci a demostrado disminuir el tiempo de VMI y las omisiones del cuidado critico. (VER TABLA 2)

Monitoreo de rutina 

• linea arterial 
• pulsoximetria 
• electrocardiografia (visoscopio)
• EKG de 12 derivaciones al ingreso a uci (arritmias, Ritmo, trastornos de la conduccion)
• Rx de torax (neumotorax, hemotorax, posicion del TOT y Tubos de mediastino, pleural o dispositivos medicos)
• cateter venoso central (gases venosos, PVC)
• sonda vesical (diuresis como indicador de perfusion)
• tubos de torax y mediastino conectados a succion de pared.
• laboratorios de ingreso: 

• hemograma 
• electrolitos (Calcio, potasio, sodio)
• gases arteriales, venosos y acido lactico 
• tiempos de coagulacion con fibrinogeno 

• cateter de swan-ganz (no se usa de rutina, solo en casos especificos )

Manejo hemodinámico 

• labilidad hemodinámica es la regla. 
• los objetivos hemodinámicos deberán fijarse en el momento de la entrega del paciente al equipo de UCI
• El manejo hemodinámico postoperatorio requiere la integración e interrelación de variables hemodinámicas, clínicas y de laboratorio dentro del contexto propio de cada caso en particular 
• evaluacion hemodinamica clínica: 

• Llenado capilar, diuresis, temperatura y color de la piel, intensidad de los pulsos. 
• Presión arterial. 
• TAM 60 - 90 mmHg con TAS 90 - 140 mmHg 

• TAM más altas en HTA crónica, IRC 
• TAM más bajas en reemplazo valvular mitral, FEVI < 30% , sangrado activo, sutura de alto riesgo de aorta. 
• la Presión arterial es un pobre indicador de la verdadera perfusión sistémica. 
• Precarga 
• El rendimiento miocárdico y la precarga están estrechamente relacionados (ley de frank starling)
• Variables estáticas (PVC -  PCCP) han sido usados como medidores de la precarga 
• las variables estáticas de la precarga reflejan muy pobremente la respuesta a volumen 
• las variables dinámicas (VVS, VPP) son más confiables en cuanto a la medición de la respuesta a volumen pero dependen de que el paciente esté completamente sedado, en VMI controlada y sin arritmias. 
• Indicadores de perfusión (laboratorio)
• Lactato > 2 mmol/L  indicador de hipoperfusión (manifiesta u oculta) 
• Aclaramiento del lactato en respuesta a reanimación  
• ScVO2 > 60% o SVO2 > 70% sustituto para evaluar GC 
• DCO2 > 6 indicador de hipoperfusión 
• Gases Arteriales (acidemia metabólica) asociada a hiperlactatemia. 
• Termodilución (swan ganz);  (los demás no se han validado para Cirugía cardiaca con evidencia de peso )análisis del contorno de onda, pulso (vigileo, picco) o termodilución transpulmonar (TdTP). no se usan de rutina, pero si los tiene debe asegurar un IC > 2.2 - 4 L/min/m2 

Reposición de Volumen 

• Es la intervención más importante durante la reanimación postoperatoria inicial. 
• * primera línea de acción ante la inestabilidad hemodinámica * 
• contribuyen a la necesidad de volumen  

• vasodilatación 
• pérdida sanguínea transoperatoria 
• respuesta inflamatoria secundaria a la BCE 
• necesidad de precarga sostenida en contexto de aturdimiento miocárdico, disminución de la distensibilidad, isquemia reperfusión. 
• Cristaloides  (SSN o Lactato de Ringer ) de elección 
• coloides sintéticos
• Empeoran la coagulopatía 
• Aumentan el riesgo de falla renal 
• Albúmina 
• tan buena como los cristaloides 
• más costosa 
• * reponga lo necesario, la sobrecarga del volumen es dañina*
• Falla cardiaca / edema pulmonar 
• hemodilución (anemia, coagulopatía)
• Edema de asas intestinales 
• hospitalización prolongada
• Usualmente 2000 - 3000 ml

Soporte vasoactivo / inotrópico 

• la disfunción vascular y miocárdica es propia de la cirugía cardiovascular 
• 4 tipos de medicamentos 
• catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, dopamina. dobutamina)
• hormonas (vasopresina)
• inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona)
• sensibilizadores del calcio (levosimendan)
• cuadro comparativo (tabla 3)

vasodilatadores y reductores de la poscarga 

• en algunos escenarios es primordial mantener control sobre la TA 
• en reemplazo valvular mitral por insuficiencia, la nueva valvula competente evita la fuga de presion del VI por la regurgitacion, entonces es escencial disminuir la poscarga para evitar el fallo ventricular 
• en remplazo valvular aortico se debe controlar la HTA para disminuir la tension sobre las suturas. 
• no es infrecuente el vasoespasmo coronario nativo como de los puentes. 
• disponemos de 2 opciones 

• donadores de ON [nitroprusiato de sodio (arterial) , nitroglicerina (venoso) ]
• betabloqueadores (labetalol)

arritmias 

• más frecuente las arritmias supraventriculares 
• factores de riesgo: 
• edad avanzada 
• arritmias previas 
• uso de inotrópicos 
• SAHOS 
• ICC 
• canulación bicava 
• trastorno electrolitos 
• hipotermia 
• irritación miocárdica
• BCE prolongada 
• pico de presentación 2 - 3 días postoperatorio 
• profilaxis (ver tabla 4)
• betaBloqueador (si no tiene bajo gasto)
• magnesio 
• amiodarona (impacta menos la FV )
• manejo 
• amiodarona (impacta menos la FV )
• betabloqueadores 
• cardioversión (si está inestable) 

la taquicardia ventricular es infrecuente y debe hacer sospechar isquemia miocárdica. 

bloqueos y bradicardia 

• más frecuente en cirugías de cambio valvular aórtico por disrupción del tejido de conducción 
• si se requiere marcapasos, la ubicación auricular asegura un mejor rendimiento miocárdico, pero el la práctica siempre se deja un electrodo epicárdico ventricular 
• si el bloqueo persiste por más de 7 días, pensar en marcapasos definitivo. 

sedación y analgesia 

• opioides IV y orales son la piedra angular del manejo analgesico 
• la dexmedetomidina es la sedación de elección por sus efectos adversos menores, menor delirium. más rápida extubación, menor estancia hospitalaria. 
• el control del dolor es sumamente importante para mejorar la rehabilitación cardiaca, disminuir el delirium. disminuir complicaciones respiratorias

hipotermia y recalentamiento 

• hipotermia puede ser parte del cuidado miocardico intraoperatorio. 
• se agrava por la administración de lev, hemoderivados, pérdida de calor por apertura del tórax. 
• hipotermia altera coagulación (triada de la muerte), predispone arritmias, disminuye el GC. retrasa el destete de vmi. 

soporte ventilatorio 

• la mayoría de pacientes llegan bajo efectos de sedación, relajación y en VMI 
• coexistencia de edema pulmonar, atelectasias, congestión. 
• idealmente se debe buscar extubación dentro de las siguientes 6 horas 
• la cirugía cardiaca predispone al paciente al SDRA. desde el ingreso se debe garantizar protocolo de VMI protectora ( VT: 6 ml/kg peso predicho) 
• objetivos: 
• PO2 > 70 mmhg 
• PCO2: 35 - 40 mmhg con PH: 7.35 - 7.45
• corregir el CO2 mediante cambios en la FR, manteniendo el VT y la ventilación protectora 
• la mejor estrategia para minimizar complicaciones es extubación temprana. 

reposición de electrolitos 

• la hipoklemia es frecuente post BCE 
• la hipomagnesemia predispone arritmias 
• la hipercloremia e hipernatremia empeoran la acidosis 
• mantener todos los electrolitos en valores normales 

control de la glucemia 

• es frecuente la hiperglucemia tanto en diabéticos como en no diabéticos (por estrés post quirúrgico, líquidos dextrosados, catecolaminas)
• la hiperglucemia aumenta el riesgo de infección de las heridas, empeora la acidemia 
• metas estrictas de glucemia primeras 48 h: 140 - 180 mg%  si requiere goteo de insulina no se debe dudar en iniciarlo. 

manejo del sangrado y estrategias de transfusión

• se propone una estrategia restrictiva de transfusión con objetivo de Hb 8.0 HTO 24%  
• la estrategia restrictiva disminuye el uso de hemoderivados en 40 - 60% con sus complicaciones asociadas (sobrecarga de volumen. infección. reacción transfusional TRALI)

 

Bibliografía

·      Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient. Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care Med. 2015;43(7):1477-97